Empfehlungen zur Wirkstoffauswahl für die Wundantiseptik

Empfehlungen zur Wirkstoffauswahl für die Wundantiseptik

Der vorliegende Artikel ist eine zusammenfassende Bearbeitung der „Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik“ von A. Kramer, G. Daeschlein, G. Kammerlander, A. Andriessen, C. Aspöck, R. Bergemann, T. Eberlein, H. Gerngross, G. Görtz, P. Heeg, M. Jünger, S. Koch, B. König, R. Laun, R.U. Peter, B. Roth, C. Ruef, W. Sellmer, G. Wewalka und W. Eisenbeiß (Zeitschrift für Wundheilung 2004; 9:110-120). Die Originalarbeit enthält ein ausführliches Literaturverzeichnis.

Sucht man für das Gebiet der Auswahl und Indikation von Wundantiseptika nach randomisierten klinisch kontrollierten Doppelblindstudien, stößt man auf eine spärliche Datenlage, die evidenzbasierte Empfehlungen nur in einigen, wenigen Fällen zulässt. Eine internationale Expertengruppe hatte es sich daher zur Aufgabe gemacht, auf der Basis der vorhandenen Daten, überwiegend Ergebnisse von In-vitro-Untersuchungen und klinische Erfahrungen, Empfehlungen zur Auswahl von Wundantiseptika zu erarbeiten. Dabei sollten nicht nur Wirksamkeit und Wirkungskinetik sondern auch andere, klinisch relevante Eigenschaften wie lokale Verträglichkeit, Allergenität und Risiken aufgrund von Resorption berücksichtigt werden.

Indikationen zur Wundantiseptik Grundsätzlich gilt auch für die Wundantiseptik die Forderung einer sorgfältigen Indikationsstellung, um Störungen der Wundheilung zu vermeiden. So wird eine geringgradige Kontamination oder Kolonisation der Wundfläche, wie sie z. B. auch nach primär aseptischen Eingriffen beobachtet werden kann, in der Regel (ausgenommen Implantat-Eingriffe) als nicht relevant für den Heilungsverlauf angesehen. Anders ist die Situation bei Kolonisation durch multiresistente Erreger, etwa MRSA, einzuschätzen, die im Rahmen einer Sanierung mitbehandelt werden muss. Gleiches gilt für Verbrennungswunden, die zwar primär in der Regel keimfrei sind, im weiteren Verlauf jedoch geradezu einen Nährboden für pathogene Mikroorganismen darstellen.

Infizierte oder mit Krankheitserregern konta minierte traumatische Wunden (z. B. Verletzun gen bei Verkehrs- oder Arbeitsunfällen, Stichverletzungen, Bisswunden), ebenso infizierte Wunden nach operativen Eingriffen, müssen aus folgenden Gründen antiseptisch behandelt werden:

• Entwicklung einer von der Kolonisation ausgehenden Wundinfektion,
• Gefahr der Defektheilung,
• Entwicklung einer Septikämie,
• im Falle der Kolonisation mit multiresistenten Erregern, Gefahr der Weiterverbreitung dieser Mikroorganismen.

Grundsätzlich sollen diese Überlegungen auch bei sekundär infizierten chronischen Wunden angestellt werden.

Für die antiseptische Behandlung von infizierten Wunden gelten folgende Grundsätze:

• Lokal begrenzte Infektionen lokal, also antiseptisch behandeln.
• Wundinfektionen mit (beginnender) systemischer Symptomatik mit systemischen Antiin fektiva, ggf. in Kombination mit Antiseptika behandeln.

Ausnahmen stellen lokale Infektionen dar, bei denen mit einer raschen, lebensbedrohenden Generalisierung zu rechnen ist, wie Staphylokokken-Infektionen (Karbunkel) im Oberkieferbereich oder die durch Streptokokken verursachte nekrotisierende Fasziitis.

Unbestritten ist das Primat einer chirurgischen Wundversorgung mit der Entfernung von nekrotischem und devitalisiertem Gewebe sowie von Verschorfungen und feucht-schmierigen Belägen vor jeder antiseptischen Behandlung. Bei verunreinigten Verletzungen ist, gute Zugänglichkeit und intakte Gewebeperfusion vorausgesetzt, eine einmalige Antiseptik in der Regel ausreichend. Bei manifester, akuter Wund infektion soll die Antiseptik solange fortgesetzt werden, wie Zeichen einer Wundinfektion vorliegen, also im Allgemeinen nicht länger als 2 bis 6 Tage.

Für die Wundantiseptik geeignete Wirkstoffe

Povidon-Iod (PVP-Iod)

Povidon-Iod ist eine Verbindung aus der Grup pe der Iodophore (komplexe organische Verbindungen, aus denen molekulares Iod freigesetzt wird) und zeigt eine rasch einsetzende, breit mikrobiozide Wirkung (grampositive und gramnegative Erreger, Pilze), bei längerer Einwirkzeit auch gegen Sporen und eine Reihe von Virusarten. Zu beachten ist, dass die Wirksam keit durch Blut oder Serum eingeschränkt (sog. Zehrung oder Eiweißfehler) bzw. die Einwirkungszeit verlängert wird. In-vitro wurde gezeigt, dass Povidon-Iod auch eine inhibierende Wirkung auf die Expression und Aktivität bakterieller Toxine besitzt. Durch seine im Vergleich zu anderen Antiseptika gute Gewebeverträglichkeit ist Povidon-Iod Wirkstoff der Wahl für die zeitlich begrenzte Anwendung bei infizierten Wunden oder verschmutzten akuten Verletzungswunden, sowie – in 1:10 Verdünnung – für die kurzzeitige Spülung von tiefen Wunden und Körperhöhlen mit Ausnahme der Peritoneallavage. Wegen des Risikos der Transplan tatabstoßung soll Povidon-Iod allerdings auf Verbrennungswunden nach erfolgter Transplantation nicht eingesetzt werden; Polihexanid stellt hier eine Alternative dar. Intraartikulär erwies sich Povidon-Iod im Tierversuch als gut verträglich. Die liposomale Zubereitung von Povidon-Iod zeigt bei gleicher Wirksamkeit eine deutlich bessere Gewebeverträglichkeit mit zumindest in vitro tendenziell nachweisbarer Proliferationsförderung.

Als Sofortmaßnahme nach Stich- oder Schnittverletzung mit Gefährdung durch blutübertragene Erreger (HBV, HCV, HIV) eignet sich nach der Phase des Blutenlassens eine alkoholische Lösung (je 39% Ethanol und Isopropanol) von PVP-Iod.

Im Gegensatz zu Iodtinktur verursacht Povidon-Iod keine Hautirritationen und Schmerzempfindung; Allergien stellen ein sehr seltenes Ereignis dar. Zu beachten ist die durch Iodresorption verursachte Beeinflussung des Schilddrüsenstoffwechsels. Hyperthyreote Schilddrüsenerkrankungen, Dermatitis herpetiformis Duhring, Überempfindlichkeit gegen Iod und Anwendung vor und nach Radioiod-Therapie stellen Kontraindikationen dar. Sorgfältig abzuwägen ist die Anwendung bei blanden Knotenstrumen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie die großflächige Anwendung bei Kindern bis zum 6. Lebensmonat. Da der Anteil von frei verfügbarem Iod, welches das wirksame Agens darstellt, in den Arzneizubereitungen schwanken kann, sollte bei der Auswahl des Produkts auf zertifizierte Qualität geachtet werden.

Octenidin

Octenidin(-dihydrochlorid) ist ein oberflächen aktiver Wirkstoff (kationaktives Bispyridin), der für die Antiseptik in Kombination mit 2% Phenoxyethanol eingesetzt wird. Das Wirkungsspektrum umfasst grampositive und gramnegative Bakterien, Pilze sowie eine Reihe von Virusarten. Bei der Anwendung auf Wunden war keine Resorption nachweisbar, sodass nach derzeitigem Stand des Wissens resorptiv-toxische Risiken auszuschließen sind. Noch nicht vollständig geklärt ist die Frage einer im Vergleich zu den Iodophoren oder zu Polihexanid erhöhten Zytotoxizität. Gute klinische Erfahrungen liegen vor bei der Erstversorgung von Schürf-, Biss- und Schnittwunden sowie mit 1:1 ver dünnter Lösung bei Verbrennungswunden. Kontraindikationen sind Spülungen der Bauchhöhle und der Harnblase sowie die Anwendung am Trommelfell. Die Kontraindikation der Anwendung bei Kindern unter 8 Jahren wurde 2003 von der Zulassungsbehörde zurückgenommen.

Polihexanid

Polihexanid ist ein kationisches Diguanidin mit breiter mikrobiozider Wirksamkeit, jedoch nicht viruzid oder sporozid wirksam. Verglichen mit Povidon-Iod und Octenidin tritt die Wirkung erreger- und konzentrationsabhängig langsamer ein. Aufgrund der guten Gewebeverträglichkeit gilt Polihexanid als Wirkstoff erster Wahl bei empfindlichen und schlecht heilenden chronischen Wunden, auch nach einer initialen Behandlung mit den zuvor genannten Substanzen. Die gute Verträglichkeit erlaubt auch die län gerfristige Anwendung bei Lavagen sowie unter semiokklusiven oder okklusiven Verbänden, z. B. zum Feuchthalten von Wunden.

Neben bekannter Allergie gegen den Wirkstoff gelten als Kontraindikationen: Anwendung am hyalinen Knorpel und am Peritoneum, im Mittel- und Innenohr, im Auge und im Bereich des ZNS sowie während der ersten vier Monate einer Schwangerschaft. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft, in der Stillperiode, bei Säuglingen und Kleinkindern soll die Anwendung nur bei zwingender Indikation erfolgen. Die Anwendung darf nicht in Kombination mit anionischen Tensiden, Seifen, Ölen oder Salben erfolgen.

In Deutschland und Österreich ist Polihexanid als arzneilicher Rohstoff zur Herstellung einer antiseptischen Gebrauchslösung erhältlich. In der Schweiz ist Polihexanid als Konzentrat und als Gebrauchslösung registriert.

Taurolidin

Taurolidin, eine Substanz aus der Gruppe der Thiadiazine, verdankt seine mikrobiozide Wirkung einer langsamen Abspaltung von Formaldehyd, wobei die Wirksamkeit in Gegenwart von Blut und Proteinen erhalten bleibt. Außerdem reagiert es sowohl mit Lipopolysacchariden bakterieller Endotoxine als auch mit Poly peptiden von Exotoxinen. Tierexperimentell ist eine Senkung der Serumspiegel von TNF-alpha und Interleukin-1 nachweisbar, was die Diskrepanz zwischen den Daten mikrobiologischer Untersuchungen und klinischer Studien erklären dürfte. Sofern die notwendige Einwirkzeit zur Verfügung steht, eignet sich Tauro lidin zur Spülung von Körperhöhlen, auch zur kontinuierlichen Spül-Saug-Drainage.

Obsolete und entbehrliche Wirkstoffe

Als solche sind Substanzen zu bezeichnen, die wegen fraglicher oder fehlender Wirksamkeit oder ernsten Nebenwirkungen nicht empfohlen werden können. Hierher gehören so genannte Lokalantibiotika, wie z. B. Neomycin, oder Kanamycin. Die Anwendung von Mupirocin zur Sanierung des nasalen Trägertums von MRSA stellt eine Ausnahme dar, wobei auch hier die Grenzen einer lokalen Antibiose bereits sichtbar werden. Gründe für die kritische Bewertung der Applikation von Antibiotika sind unter anderem das Risiko einer Auslösung mikrobieller Resistenzen einschließlich Kreuzresistenzen mit systemisch eingesetzten Antibiotika, unzureichende Wirksamkeit bei mehrfach resistenten Erregern, zytotoxisches und allergenes Potential. Weitere in diese Empfehlungskategorie fallende Substanzen sind in der Tabelle auf geführt.

Wirkstoff Vorteile Nachteile Eignung

Zu Silbersulfadiazin sollte ergänzt werden, dass nur eine mikrobiostatische Wirksamkeit und diese wiederum nur bei geringer Erregerbelastung zu erwarten ist. Zytotoxische Eigenschaften gelten als Ursache der zu beobachtenden Verzögerung der epidermalen Regeneration.

Der sich bildende schwer lösliche Schorf (Salbe-Protein-Komplex) erschwert die klinische Beurteilung der Wunde. Systemisch wurden passagere Leukopenien beobachtet, auch können infolge Resorption allergologisch und toxikologisch relevante Serumkonzentrationen an Silber entstehen.

Neben großer klinischer Erfahrung bedarf die Auswahl des geeigneten Antiseptikums auch der Kenntnis der mikrobiologischen und phar makologischen Eigenschaften der infrage kommenden Wirkstoffe. Die vorstehenden Empfehlungen sollen auf der Basis des gegenwärtigen Wissensstandes eine Entscheidungshilfe bieten. Sie erheben jedoch keinen Anspruch auf vollständige Darstellung aller für eine Entscheidungsfindung relevanten wissenschaftlichen Daten.

Prof. Dr. Peter Heeg,
Institut für Medizinische Mikrobiologie und
Hygiene der Universität Tübingen,
Elfriede-Aulhorn-Str. 6, D-72076 Tübingen,
Deutschland
E-Mail: peter.heeg@med.uni-tuebingen.de